Abdomen agudo

Es importante elaborar una historia clínica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las características del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, úlcera péptica, cólicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia.

La mayoría de los enfermos con abdomen agudo tienen náusea y vómito en poca cantidad. El vómito frecuente y más intenso se presenta en la obstrucción intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstrucción.

Figura 2. Dolor repentino agudo insoportable

Figura 3. Inicio rápido de dolor grave constante

Figura 4. Dolor gradual constante

Figura 5. Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor

La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La presencia de calosfrío y fiebre sugiere la presencia de infección intraabdominal.

La evolución y la secuencia de los síntomas permite corroborar el diagnóstico inicial o pensar en una patología diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor precede a la náusea y a la fiebre. La exploración física permite localizar el sitio y la extensión del dolor. El dolor intenso a la palpación, la presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresión brusca indican inflamación de la serosa. No debe olvidarse la exploración rectal, la ginecológica y de los orificios herniarios. La auscultación es útil para el diagnóstico diferencial entre una obstrucción intestinal mecánica en donde hay aumento del peristaltismo y el silencio abdominal que se presenta en el íleo paralítico y en la peritonitis generalizada.

Tomado de: http://www.drscope.com/privados/pac/generales/l5pb/abomen.htm

Examen de Abdomen

Examen de Abdomen (generalidades)

El abdomen se divide en cuadrantes, es importante conocer su anatomía y las vísceras que se encuentran en cada uno de ellos:

• Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
• Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
• Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
• Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

Este también se divide en nueve regiones:

• Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
• Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
• Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
• Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
• Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
• Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
• Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
• Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
• Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

El examen de abdomen debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semifleccinadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

Inspección.

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.

 La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.


Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.

 Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

 Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

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Tipos de respiración

La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos.

Según las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:

• Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. La polipnea es una respiración rápida y superficial. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolías pulmonares, etc.

• En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como respiración de Kussmaul.

• Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

• Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

EXAMEN DEL TORAX

Inspección. Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Palpación. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).


Percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.
Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Los hechos anteriores permiten comprender los hallazgos auscultatorios normales:
A nivel de la tráquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la inspiración y toda la espiración, con una separación neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.
A nivel periférico, por ejemplo en la cara lateral de la base del tórax, el ruido percibido, denominado murmullo pulmonar, es en cambio de baja frecuencia e intensidad, debido a la filtración del ruido. Normalmente se ausculta durante toda la inspiración y pasa casi sin pausa a la espiración, que se percibe usualmente sólo en su primera mitad, ya que al caer el flujo también cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior además se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiración, ya que viaja corriente arriba.
En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene características intermedias entre el ruido traqueal y el murmullo pulmonar: de mayor intensidad y frecuencia que este último y tiene una duración más similar al ruido traqueal. Este ruido es denominado ruido traqueobronquial.

Transmisión de la voz

El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de frecuencias, diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En condiciones normales, la auscultación de la voz en la superficie torácica no permite distinguir las diferentes vocales, debido a la filtración de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un individuo normal que module algunas palabras, generalmente "treinta y tres", la auscultación de la superficie torácica sólo permite distinguir ruido y no las palabras.

Alteraciones de los ruidos respiratorios

Los ruidos descritos más arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar que afectan la transmisión del sonido.
Disminución de la generación. En los pacientes con disminución del flujo aéreo, por cualquier mecanismo, como disminución del comando ventilatorio u obstrucción de las vías aéreas, existe una reducción de la generación de ruidos respiratorios normales, por lo que se observa una disminución del murmullo pulmonar.


Disminución de la transmisión. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax), existe una disminución de la transmisión de los ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolición si el trastorno tiene la suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en el cual también existe una menor transmisión por el aumento en el contenido de aire en los espacios áereos distales. Una disminución de la transmisión también ocurre en casos de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenómeno similar se produce en casos de atelectasia pulmonar con vías aéreas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos el pulmón condensado sin vía aérea permeable no transmite bien los ruidos, actuando de manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisión de los ruidos se dificulta por el grosor de las paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las glándulas son muy voluminosas.


Aumento de la transmisión. Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax, lo que hace posible auscultar en la superficie del tórax un ruido similar al traquebronquial o incluso al traqueal (respiración soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente sólo debería haber murmullo pulmonar. En estos casos existe además una facilitación de la trasmisión de la voz, por lo que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal (broncofonía) o la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona). En los límites superiores de los derrames es posible la auscultación de una voz de tono caprino (egofonía), probablemente resultado de la combinación de condensación por atelectasia pasiva con el derrame.

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

El tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales, aunque las crepitaciones también pueden auscultarse en individuos normales, como veremos inmediatamente.


Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren generalmente durante la inspiración. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeñas vías aéreas. Al producirse la inspiración en zonas con obstrucción completa de las vías aéreas, aumenta exageradamente la presión negativa del territorio alveolar distal a la obstrucción. Al continuar la inspiración, finalmente se produce una apertura de las vías aéreas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar, de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas de un bote al ser azotadas por un golpe de viento. Las crepitaciones se observan en enfermedades con exudado o transudado en pulmón y vías aéreas, así como en enfermedades con obstrucción bronquial por diferentes mecanismos. También se observa en las bases pulmonares de individuos normales de edad, en los cuales la pérdida de elasticidad del pulmón disminuye la tracción elástica radial de las vías aéreas, por lo que ellas se colapsan en las zonas más bajas, (dependientes), especialmente si el individuo permanece en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan.
Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las pleuras están separadas por el líquido.


Sibilancias y roncus. Son ruidos continuos, generalmente múltiples, de alta frecuencia las primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos, respectivamente. Se producen por obstrucción de las vías aéreas, debido a que la pared de éstas vibra al abrirse y cerrarse rápidamente debido al flujo de aire, de manera similar a los pitos o cornetas de juguete de los niños, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Los roncus y sibilancias son generalmente más intensos mientras mayor es la obstrucción, por lo que su producción se favorece en decúbito, posición en que disminuye la tracción radial sobre las vías aéreas que reduce aún más el calibre de éstas. Con frecuencia los pacientes son capaces de percibir los roncus y sibilancias de su propio pulmón, por lo que este dato anamnéstico tiene gran valor. Generalmente los pacientes los relatan como silbidos, ronquidos, ruidos al pecho, ronrroneo de gatos u otras expresiones. Por lo explicado en el párrafo anterior, es más frecuente que los pacientes tengan esta sensación en decúbito, en las noches.


Respiración ruidosa. Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos respiratorios de una persona durante la respiración tranquila, a menos que el médico se acerque mucho a ésta. En los pacientes con obstrucción bronquial aumenta la intensidad de estos ruidos, por lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y especificidad.


Cornaje. Es un fenómeno similar al anterior, pero que se produce por obstrucción de las vías aéreas superiores, laringe o tráquea, por lo que el ruido producido es generalmente de alta frecuencia y más musical, similar a la voz humana.

 Tomado de: http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod5/default.html